Ⅶ　妊娠・出産の手引き

医療の発達の恩恵により，心疾患の患者さんの治療成績や生活の質が改善し，妊娠・出産が可能な患者さんの数は年々増加して
います．一方で，妊娠の際に厳重な注意を要する，あるいは，妊娠を避けることが強く望まれる心疾患も存在します．この手引き
は，心疾患をもつ患者さんが，結婚，妊娠・出産をする前に，知っておいていただきたいことを，まとめたものです．
概　要
　大多数の心疾患の女性は，特に危険性の高い心疾患でない限り，専門医の指導・管理のもとに，妊娠・出産す
ることが可能です．しかし，ご自身の心疾患の状態を把握し，妊娠による母体や胎児・新生児への危険性を理解
した上で，安全な妊娠・出産を目指す必要があります
妊娠による体の変化
　妊娠すると体に大きな変化が生じます．血液量，心拍数，心拍出量が増加し，血圧と全身の血管抵抗は低下し
ます．結果として，心臓の負担が大きくなり，心不全，不整脈を起こすことがありますが，通常はこの変化に的
確に適応しています．妊娠後期には，増大した子宮による下大静脈の圧迫により，仰臥位で低血圧となることが
あります．妊娠後期には，血液中の凝固因子が活性化されるため，血栓症のリスクが高くなります．また，ホル
モン作用により，血管壁の脆弱性が増すため，疾患によっては，動脈瘤や動脈解離が起こりやすくなります
妊娠リスクの高い心疾患
　重度の肺高血圧症（アイゼンメンジャー症候群など），重度の流出路狭窄（大動脈弁狭窄症など），心不全（中
等度以上の場合），マルファン症候群（上行大動脈の拡張を伴う場合），機械弁置換術後（ワルファリン内服中），
チアノーゼ性心疾患（チアノーゼが残存する場合）などでは，妊娠の際に厳重な注意が必要か，妊娠前にカテー
テル治療や手術での修復が必要か，妊娠を避けることが強く望まれる場合があります
妊娠（前）カウンセリング
　心疾患をもつ患者さんに対する妊娠・出産のカウンセリングは，妊娠判明後に初めて行われることが多いのが
実情ですが，安全な妊娠・出産を目指すためには，妊娠前からカウンセリングを受けることが理想です．具体的
なカウンセリング内容は，患者さんの心疾患の状態や，社会的環境によっても，異なります．あらかじめ，心疾
患や妊娠に対する理解を深め，家族や担当医と妊娠について相談し，出産後も含めた協力体制を確認しておくことが必要です．
　重症な心疾患であっても，一般と変わらず，男女ともに性行為は可能です．チアノーゼ性心疾患（未手術，修
復術後，チアノーゼ残存などを含む）や，肺高血圧症の女性は，月経異常が合併するか，妊娠しにくい場合があります．
　比較的リスクの高い心疾患の女性は，妊娠中や出産後に，心不全，不整脈，血栓症，出血性合併症，チアノーゼ，
大動脈瘤や大動脈解離などが，出現または悪化する場合があります．結果として，流産や早産となるか，胎児や
新生児の状態が悪化することもあります．母体の状態が不安定なため，授乳や育児を行うことが難しくなる場合
もあります．また，妊娠中や育児中は，母体の不安や抑うつ状態が悪化することがあります．
　両親や家族，特に母親に先天性心疾患がある場合は，先天性心疾患の子供が生まれる可能性が高くなります．
一方で，喫煙，過度の飲酒，特殊な薬物の服用など，心疾患の発生との関連が強い環境要因もありますので，こ
れらに対する注意も必要です．また，特殊な不整脈や心筋症など，遺伝子異常の合併が確認された心疾患では，
特に注意が必要となります．
　避妊法として，子宮内避妊器具，低用量避妊薬，卵管結紮（永久不妊術）などがあります．パートナーの避妊
法としては，コンドーム法や，精管結紮（永久不妊術）などがあります
妊娠中の心臓検査
　心疾患担当医は，妊娠が判明した時点で，最初の心臓検査を行い，現在の心疾患の状態と，出産前後も含む妊
娠中の注意点について，産科担当医に情報を提供します．比較的リスクの低い心疾患では，妊娠中期後半（26
～30週）に，2回目の心臓検査を行います．リスクの高い心疾患では，さらに頻回の検査が必要となります．妊
娠中は，基本的にX線検査を行いませんが，診療上不可欠と判断した場合は，腹部への放射線照射を最低限にし
つつ行う場合もあります
胎児の評価
　胎児の健康状態や発育状態を評価するために，産科において，胎児心拍数図検査や胎児超音波検査を行います．
　両親のどちらかが心疾患をもつ場合は，心疾患のリスクが高くなることが多いため，胎児心臓超音波検査をお
すすめしています．妊娠20週前後は胎児の心臓の観察が最も容易な時期なので，この時期に初回検査を行うこ
とが多くなっています．妊娠後期に心臓の形態異常が明らかになる場合もあるため，妊娠30週前後に再検する
ことが望ましいとされています
感染性心内膜炎の予防
　妊娠中や出産後に感染性心内膜炎になることは少ないとされています．しかし，発症した場合には，長期の抗
生剤治療が必要とされ，妊娠中に外科手術が必要となることもまれながらあります．そこで，感染性心内膜炎の
リスクが高い心疾患では，出産時においても抗生物質の予防投与を行うことが推奨されています．予防投与の対
象となる患者さんは，心疾患や出産の状況によって異なります
妊娠を管理する医療施設
　妊娠を管理する医療施設は，心疾患の重症度と地域の医療事情などを考慮して，決定されます．心疾患の大部
分を占める，ごく軽症の心疾患の場合は，妊娠・出産のリスクは一般と同程度であるため，心疾患担当医からの
情報提供に従って，産科医が中心となって妊娠を管理します（心疾患を専門とする施設でなくても，管理可能で
す）．中等症以上の心疾患では，妊娠・出産時に合併症を生じる場合もあり，胎児リスクも高くなります．この
ような場合は，計画的に妊娠する必要があり，妊娠後は心疾患を専門とする施設で産科的管理を受けることが，
推奨されます．早産・低出生体重児の出産が予想される場合は，新生児集中治療室（NICU）も必要となります．
一施設内ですべての診療を行うことが困難な場合は，医療機関同士の緊密な連携のもとに，妊娠・出産を管理し
ます
薬物療法
　妊娠中に薬物を使用する際は，母体と胎児に対する有効性と危険性のバランスについて検討します．薬物の胎
児への有害作用には，大きく分けて，催奇形性と胎児毒性の二つがあります．妊娠を計画しているか，妊娠の可
能性がある場合は，比較的安全な薬物へ変更する場合があります．薬物の母乳中への移行はごく少量にとどまり
ますが，一部の薬物では，濃縮効果のために，母乳中の薬物濃度が高くなる場合もあります．
　妊娠中の使用に特に厳重な注意を要する心疾患治療薬として，アンジオテンシン変換酵素阻害薬，アンジオテ
ンシン受容体拮抗薬，ワルファリン，一部の抗不整脈薬などがあります

Ⅶ 妊娠・出産の手引き

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